工会文件

*姓名

*民族

*性别

*政治面貌

*身份证号

*出生日期

*健康状况

残疾类别

*工作状态

*劳模类型

*住房类型

建筑面积

手机号码

第二联系手机或QQ号码

邮政编码

*工作时间

*所属行业

*婚姻状况

*户口类型

*家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

*本人月平均收入

*家庭其他年收入

*家庭年度总收入

*家庭人口

家庭月人均收入

*户口所在地行政区划

*医保状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家

庭

成

员

关

系

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

健康状况

月收入

身份

医保状况

单位或学校

*主要致困原因

其他(文字描述)

次要致困原因（0-3项）

开户银行

支行名称

银行卡号

附 件(是指造成教职工及家庭贫困的原因资料，如病历诊断书、灾害证明等)

附件类型

附件名称

备注

备 注

制表人

制表日期

分工会意见（公章）